Pe 7 martie 2007, un avion Boeing 737-400 cu 133 de pasageri la bord se apropia de aeroportul Internațional Adisutjipto din Indonezia. Zborul Garuda 200 plecase din Jakarta.
Pilotul și copiloții erau extrem de experimentați. Căpitanul și pilotul comandant au fost Muhammad Marwoto Komar, în vârstă de 44 de ani, care a fost angajat de compania Garuda Indonesia de mai bine de 21 de ani. Avea 13.421 ore de zbor, inclusiv 3.703 ore pe Boeing 737. Primul ofițer era Gagam Saman Rohmana, în vârstă de 30 de ani, și avea 1.528 ore de zbor, inclusiv 1.353 pe Boeing 737.
Cu toate acestea, s-a întâmplat un dezastru. Avionul a ajuns la sol, dar a depășit pista de aterizare și ajuns într-un lan de orez. Douăzeci de pasageri și un membru al echipajului și-au pierdut viața.
Căpitanul și secundul său au supraviețuit. Au fost concediați de companie. Pilotul a fost condamnat în instanță pentru neglijență, dar Curtea de Apel din Indonezia l-a declarat nevinovat, pe motiv că procurorii nu au găsit suficiente dovezi.
Cum este posibil ca un Boeing pilotat de doi oameni cu mare experiență să rateze aterizarea? Avionul funcționa perfect. De vină, spun experții în dezastre aeriene, este ceea ce psihologii numesc „eroare de fixație”. Un lucru cu care, din păcate, ne confruntăm mulți dintre noi.
În timpul aterizării cursei Garuda 200, lucrurile începuseră să meargă prost. Aeronava avea o viteză prea mare când comandantul i-a cerut copilotului să seteze flapsurile la 15 grade. Viteza era prea mare chiar și pentru o setare de 5 grade. Copilotul nu a vrut să le ridice, dar nici nu i-a spus nimic. S-au întâmplat multe accidente aviatice pentru că secundul nu a fost în stare să-și spună punctul de vedere și să preia, în cele din urmă, controlul avionului, când comandantul este pe cale de a-l prăbuși. În cazul acesta, copilotul a tăcut, când de fapt ar fi trebuie să spună: „Comandante, am preluat avionul!”
La câteva momente înainte de impact, o alarmă acustică și vizuală a început să sune avertizând asupra unui impact iminent. În mod bizar, comandantul nu a reacționat nici la aceasta. „Ocolește!”, i-a spus copilotul speriat. Nu o dată, ci de două ori. „Lista de aterizare este completă, nu?”, a venit replica pilotului.
În acest timp, computerul avertiza din nou: „Ridicați avionul! Teren!” Și nu o dată.
Pe ultima parte a coborârii, alarma de proximitate s-a activat de nu mai puțin de 15 ori! Și tot de atâtea ori a fost ignorată. Piloții sunt instruiți să reacționeze imediat. Este o chestiune de viață și de moarte.
Așadar, Muhammad Marwoto Komar a avut nu una, ci 17 ocazii să evite tragedia, dar nu a reacționat, ci a aterizat cu 150 de kilometri pe oră mai mult. De ce?
Anchetatorii spun că instructajul deficitar al celor din carlingă a produs accidentul zborului Garuda 200. Instructajul de calitate este esențial, mai ales atunci când piloții se confruntă cu o criză. Instructajul îi poate face pe piloți să evite un evite un fenomen psihologic cunoscut ca „fixație” sau „eroare de fixație”.
Fixația apare atunci când ne concentrăm pe îndeplinirea unei sarcini, dar ignorăm ce se întâmplă în jurul nostru. La fel cum pilotul urmărea acea listă de aterizare, ignorând viteza, alarmele acustice și vizuale, pe copilot. El urmărea atent pista, era fixat pe ea și pe obiectivul de a ateriza, fără să mai primească vreun alt input.
După tragedia Garuda 200, instructajul piloților a fost îmbunătățit, în două sensuri: să îi învețe să evite erorile de fixație, dar și să-i îndemne pe copiloți să preia comanda atunci când lucrurile merg prost. Compania Garuda n-a mai avut voie să zboare în spațiul european doi an. Acum însă, după implementarea noilor reguli, este una dintre cele mai sigure din lume.
„Erorile de fixație sunt tipuri de erori cognitive în care indivizii și echipele se concentrează pe un singur aspect al unei situații, ignorând informațiile relevante.”, spun experții. Există trei tipuri de astfel de erori:
1. eroarea „aceasta și numai aceasta” apare atunci când se ia în considerare o singură soluție la o problemă;
2. eroarea „totul cu excepția acesteia” care apare când soluția corectă nu este luată în considerare și
3. eroarea „totul este în regulă” care apare când probleme nu este recunoscută.
O scurtă comparație, la final. În opinia mea, cei care conduc orașul Constanța, și anume Vergil Chițac, Felicia Ovanesian, Ionuț Rusu suferă de erori de fixație. Sunt foarte concentrați pe proiectele pe care cred ei că trebuie să le implementeze, unele bune, altele proaste, de la reabilitarea bulevardelor, desființarea locurilor de parcare de pe ele, înființarea de noi parcuri, etc. Mai toate preluate de la fostul primar.
Cei trei ignoră însă mesajele de alarmă de la noi, constănțenii, așa cum pilotul tragicului zbor ignora mesajele automate și cele pe ale colegului său. Dacă le spui că sunt probleme, spun că „Totul este în regulă.” O eroare de fixație de manual.
Nu așa se pilotează un avion, nu așa se conduce un oraș. Comunicarea este vitală.
Din păcate, zborul Garuda 200 s-a prăbușit, așa cum se prăbușește și Constanța.
V-ar putea interesa și:
Oamenii care se dau cu zeamă de lămâie pe față. Îi recunoașteți?
Știți să recunoașteți un politician psihopat? Test
Felicitări pentru articol ! Deosebit.
Nimic intamplator ,fixatia datorata in a fura din banul public ! Nimeni si nimica nu-i deranjeaza atunci cand „arunca” banul public in buzunarele cu mult timp in urma fixate !Nici macar Curtea de conturi sau DNA .